implementatie en monitoring

Project Vroegsignalering kwetsbare zwangeren Smallingerland

 Implementatie en monitoring zorgpad vroegsignalering zwangeren in de gemeente Smallingerland.

In 2016 is vanuit het VSV Drachten en omstreken de opdracht geformuleerd een zorgpad uit te werken voor een betere signalering en begeleiding van kwetsbare zwangeren. Voor het uitwerken van deze opdracht is een werkgroep opgericht bestaande uit de volgende disciplines: 

  • De afdeling Gynaecologie van het ziekenhuis Nij Smellinghe 
  • Eerstelijns verloskundige praktijken actief binnen de gemeente Smallingerland 
  •  Kraamzorgorganisaties actief binnen de gemeente Smallingerland 
  •  JGZ-GGD Fryslân 
  • Gebiedsteam Smallingerland 
  • Gemeente Smallingerland 
  • ROS-Friesland voor begeleiding werkgroep en voorzitterschap 

Hoewel het adherentiegebied van het VSV Drachten verschillende gemeenten omvat, is ervoor gekozen om het zorgpad binnen de gemeentelijke kaders van Smallingerland uit te werken. Hiermee wordt recht gedaan aan de verschillen die er per gemeente zijn. Het zorgpad wordt op basis van de uitgewerkte structuur ook met andere gemeenten binnen het adherentiegebied van het VSV uitgewerkt en toegespitst op de lokale situatie. 

Het projectplan Zorgpad vroegsignalering zwangeren is op 9 juli 2018 vastgesteld door het VSV Drachten. Het project is klaar voor de implementatie. 

De aanvraag in het kader van Vitale regio Fryslân is gericht op de implementatie van het zorgpad en monitoring daarvan. De monitoring richt zich op het de opzet van het zorgpad (werkt het?) en de resultaten die ermee worden bereikt voor ouders en kinderen. Door in te zetten op een goed start, wordt er bijgedragen aan het vergroten van de ontwikkelingsmogelijkheden van kinderen en het reduceren van problemen in de ontwikkeling naar adolescenten. 

Relevantie voor dit project 

De eerste 1000 dagen van een kind zijn cruciaal voor de verdere ontwikkeling van een kind tot een gezonde volwassene (https://www.tno.nl/nl/aandachtsgebieden/gezond-leven/prevention-work-health/gezond-en-veilig-opgroeien/de-eerste-duizend-dagen-van-het-kind/ ). Hiervoor is multidisciplinaire afstemming en lijnoverstijgende samenwerking noodzakelijk. De Zorgstandaard Integrale Geboortezorg (jan. 2016) zegt hier het volgende over: ”De zwangere vrouw en haar (ongeboren) kind centraal stellen vraagt om een zorgsysteem (integrale zorg) waarbij professionals door onderlinge afstemming en beleid gezamenlijk verantwoordelijk zijn ( pag. 11)”. Ten aanzien van zorgelijke gezinssituaties vermeldt de zorgstandaard: ”Zeker wanneer sprake is van een zorgelijke gezinssituatie is een goed overleg tussen kraamverzorgende en verloskundig zorgverlener essentieel. Zo nodig wordt al aanvullende zorg en begeleiding gestart en vindt er vroegtijdig een overdracht naar de JGZ plaats. Tijdige risico-inschatting en goede samenwerking tussen het perinatale netwerk en de jeugdgezondheidszorg biedt kansen op preventie en gelegenheid voor extra ondersteuning en interventiemogelijkheden. Hiermee worden ouders in staat gesteld hun ouderschap zo goed mogelijk in te vullen en hun kinderen zo gezond mogelijk te laten opgroeien (pag. 38,)”. 

In dit projectplan wordt uitgewerkt hoe de samenwerking tussen zorgverleners in de geboortezorg (gynaecologen1/verloskundigen, kraamzorg én de JGZ/Gebiedsteam) wordt geoptimaliseerd. De signalering van preventiemogelijkheden en zorgvragen vormen in dit projectplan, op verschillende belangrijke contactmomenten in de zwangerschap, een continu proces. Hierdoor ontstaan verschillende ‘vangnetten’ waardoor zwangere vrouwen (en hun gezin), indien nodig, hulp en ondersteuning krijgen.

Situatieschets VSV-Drachten en aanleiding tot dit project 

In 2017 formeerde het VSV-Drachten een werkgroep welke de opdracht kreeg om een zorgpad te beschrijven waarmee kwetsbare zwangeren beter, eerder en vaker in beeld kwamen. Tot nu toe signaleert elke geboortezorg professional -op basis van persoonlijke inzicht- of er sprake is van kwetsbaarheid van het gezin. Als dat zo is, wordt de betreffende zwangere onder de aandacht gebracht bij JGZ of Gebiedsteam of andere hulpverlening. Dit is vaak afhankelijk van met wie de betreffende professional goede contacten heeft. Er is geen gevalideerd screeningsinstrument, er is geen procesmatige aanpak waarin verschillende disciplines samenwerken en het ontbreekt aan een gestructureerde communicatie tussen de betrokken partijen. 

Op basis van onderzoek is ondertussen voldoende bewezen dat de uitkomst van de zwangerschap negatief wordt beïnvloed door aspecten die met name voorkomen in kwetsbare gezinnen. Stress, ongezonde leefstijl of psychosociale problematiek komen juist in kwetsbare gezinnen veelvuldig voor. Aansluitend aan de invoering van de in dit projectplan gekozen aanpak zal een breed en bewezen effectief zorgaanbod noodzakelijk zijn om in de verschillende situaties steun op maat te kunnen bieden. 

Het voorliggende zorgpad -als onderdeel van dit projectplan- bestaat uit drie opeenvolgende screeningsmomenten in de zwangerschap. Het eerste moment is het eerste zorgcontact met de verloskundig zorgverlener rond de 8e week van de zwangerschap. Dit is het eerste moment in de zwangerschap waar zorgvragen rondom veiligheid of gezonde ontwikkeling van het kind ter sprake komen. Door gebruik te maken van gevalideerde vragenlijsten zullen bij dit eerste contactmoment zwangere gezinnen met risico’s worden gesignaleerd. Het tweede moment vormt de intake door de kraamzorgorganisatie. In veel gevallen komt de intaker kraamzorg hiervoor bij de mensen thuis. Zij kan situaties waarnemen die de zwangere tijdens het spreekuur bij de verloskundige niet altijd prijs geeft. Deze intake is, om eerder signalen op te pakken, vervroegd van de 34e naar de 22e tot 24e week van de zwangerschap. Het derde screeningsmoment is het kraambed. De kraamverzorgende

die een aantal dagen meedraait in het gezin, is bij uitstek in staat om zorgelijke situaties te signaleren. Zoals hierboven is geschetst, is aan het einde van de kraamtijd continuïteit van zorgverlening voor in het bijzonder kwetsbare gezinnen belangrijk. Tijdige risico-inschatting en goede samenwerking tussen het perinatale netwerk, JGZ en Gebiedsteams biedt kansen op preventie en gelegenheid voor extra ondersteuning en interventiemogelijkheden. Hiermee worden ouders in staat gesteld hun ouderschap zo goed mogelijk in te vullen en hun kinderen zo gezond mogelijk te laten opgroeien (bron Zorgstandaard Integrale Geboortezorg, pag. 38). Goede communicatie tussen alle partners in deze keten is van essentieel belang om de aanpak goed te laten verlopen. 

Doel van dit project 

Dit projectplan heeft als doel, door optimalisering van de samenwerking tussen verloskundige, kraamzorg, JGZ en Gebiedsteam, zo vroeg mogelijk signalen, problemen of zorgvragen die een gezonde groei en/of ontwikkeling van het kind kunnen belemmeren vast te stellen en daarop aansluitende zorg of ondersteuning te bieden. In gezinnen waar behoefte is aan zorg of ondersteuning verwachten we, door een warme overdracht, de continuïteit van zorg te verhogen en zorg of ondersteuning te bieden die is afgestemd met het gezin en op de behoefte van het gezin. Het uitgangspunt daarbij is, de beste zorg, door de juiste persoon, op het juiste moment, tegen de laagste kosten. 

Projectomschrijving 

Verloskundigen vormen de eerste schakel in de vroegsignalering. Door bij alle zwangeren gebruik te maken van gevalideerde vragenlijsten (Alpha-NL), zowel in 1e en in de 2e lijn, wordt verwacht dat het aantal gesignaleerde gezinnen zal toenemen. Als er bij deze eerste screening zorgvragen op het gebied van veilig opgroeien of gezonde ontwikkeling worden gesignaleerd kan de verloskundige, met instemming van de zwangere, JGZ/Gebiedsteam inschakelen. Hiervoor wordt een frontoffice (FO) ingericht die bereikbaar is via één telefoonnummer. Deze FO kan voor de hele provincie Friesland worden gebruikt voor aanmelding van kwetsbare zwangeren. De JGZ/Gebiedsteam kan zelf of -door middel van haar positie in het sociale domein- partners inschakelen voor passende ondersteuning van het gezin. Als er op basis van gesignaleerde problemen een melding is gedaan bij de FO, informeert de JGZ/Gebiedsteam de melder binnen 5 werkdagen over zijn/haar bevindingen en uitgezette acties. 

De volgende stap in de vroegsignalering is het intake-huisbezoek van de kraamverzorgende. De intaker van de kraamzorg gaat tussen de 22e en 24e week zwangerschap op huisbezoek bij de zwangere. Bij een eerste zwangerschap is dit standaard, bij tweede of volgende zwangerschappen gebeurt dit op indicatie (zie bijlage). Zij neemt tijdens deze intake een gestructureerde vragenlijst af, gebaseerd op de Checklist Vroegsignalering (TNO). Voor het huisbezoek is de intaker van de kraamzorg door de verloskundige geïnformeerd over eventuele gesignaleerde risico’s en de betrokkenheid van JGZ of Gebiedsteam bij dit gezin. Bij gesignaleerde zorgvragen kan ook de intaker kraamzorg het gezin bij het FO aanmelden. Ook hiervoor geldt dat dit alleen met toestemming van zwangere en partner mogelijk is. Zo vormt de kraamzorg met het huisbezoek een tweede vangnet. 

Het derde vangnet is het kraambed. De kraamzorg is de enige partner in de geboortezorg die ongeveer 7 dagen aaneengesloten, meerdere uren per dag in het gezin aanwezig is. Hierdoor kan de kraamzorg in deze periode een goed beeld vormen van het gezin. De kraamverzorgende vervult een belangrijke rol in de totstandkoming van de hechting tussen ouders en kind en is daarmee bij uitstek in staat om problemen met betrekking tot hechting, maar ook andere problemen of risicofactoren vroegtijdig te signaleren. Daarnaast kan de kraamverzorgende in deze periode andere risicofactoren of zorgvragen signaleren. 

Als problemen vroegtijdig worden gesignaleerd en passende ondersteuning wordt geboden, kan dit (opvoedings) problemen op latere leeftijd voorkomen. Kraamzorg vervult hierin een belangrijke rol (bron, Zorgstandaard Integrale Geboortezorg (januari 2016) pag. 35). Voor de vroegsignalering in het kraambed gebruikt de kraamverzorgende de Checklist Vroegsignalering (TNO). 

Het kraambed wordt afgesloten c.q. de overdracht naar JGZ/Gebiedsteam gebeurt, wanneer de situatie daar aanleiding toe geeft, via een zogenaamde warme overdracht waarbij in ieder geval de kraamvrouw (en haar partner), de kraamverzorgende en de JGZ-verpleegkundige aanwezig zijn. Bij voorkeur is ook de verloskundige aanwezig. Vooraf is toestemming van de kraamvrouw en partner nodig. Voor deze overdracht gebruikt de kraamverzorgende, bij voorkeur uiterlijk de 4e dag, in elk gezin de eerdergenoemde Checklist Vroegsignalering (TNO). Als er zorgvragen over veilig opgroeien of gezonde ontwikkeling van het kind zijn, kan via de FO de voorbereiding van een warme overdracht in gang worden gezet. Ook bij gezinnen waar al hulpverlening betrokken is, is een warme overdracht wenselijk om de continuïteit naar de volgende periode te waarborgen. Bij de overdracht worden de bevindingen tijdens zwangerschap en kraambed besproken en worden afspraken gemaakt over eventuele ondersteuning vanuit de JGZ/Gebiedsteam. Hiermee wordt het belang van de ketensamenwerking nog eens benadrukt en is (zijn) de moeder (ouders) direct betrokken. 

Na afronding van het kraambed wordt er bij gesignaleerde hulpvragen of risicofactoren, in samenspraak met kraamvrouw en partner, een zorgpad opgesteld voor de gewenste ondersteuning na afronding van het kraambed. Niet in alle gevallen is de inzet van professionele hulp nodig. Steun op maat op basis van “de beste zorg, door de juiste persoon, tegen de laagste kosten” is het uitgangspunt. 

We realiseren ons terdege dat met de voorgestelde aanpak veel wordt gevraagd van de (kraamzorg)professionals. Extra training in gespreksvoering en zorgvraag gestuurde intake zijn noodzakelijk. Deze verantwoordelijkheid ligt bij de in het gebied actieve (kraamzorg)organisaties. 

Resumé van de bedoeling van het project 
  • In de huidige werkwijze komen kwetsbare gezinnen te vaak te laat in beeld. Met alle negatieve gevolgen voor kind, ouders en maatschappij van dien. 
  • Door de procesmatig opbouw van de signalering (intake verloskundige, huisbezoek kraamzorg, kraambed), waarbij optimaal gebruik wordt gemaakt van het bestaande zorgaanbod, wordt een betere en adequatere signalering van hulpvragen gerealiseerd. 
  • Door het eerder signaleren kan, met toestemming van de zwangere, de JGZ/Gebiedsteam eerder worden ingezet om samen met de zwangere de aanwezig zorgvragen van het gezin in kaart te brengen. 
  • Door deze verkennende rol nadrukkelijk bij JGZ/Gebiedsteam te leggen, kan de geboortezorg professional zich optimaal richten op zwangerschap, bevalling en kraambed. 
  • Door het eerder signaleren verwachten we dat de ondersteuning, hulp of zorg beter aansluit bij de zorgvraag van de zwangere en partner (vraag gestuurde zorg) 
  • Wij verwachten met bovenstaande aanpak hulp- of zorgvragen op het gebied van opvoeding en ontwikkeling van het kind eerder en vaker te signaleren. Hierin werken verloskundige, kraamzorg en JGZ nauw samen. 

Boven alles gaan we ervan uit dat met bovenstaande aanpak toekomstige ouders, waar nodig, beter worden voorbereid op hun rol als ouder en beter worden begeleid bij de opvoeding van hun kind. Door risico’s in een vroeg stadium te signaleren en aan te pakken worden de randvoorwaarden voor een goede start en een optimale ontwikkeling van een nieuwe generatie verbeterd. 

Inhoud van de pilot in het kader van Vitale regio Fryslân 

Het Zorgpad vroegsignalering zwangeren is al ontwikkeld. De medewerkers van de betrokken organisaties die een rol hebben in dit zorgpad, zijn al getraind. Er is een startbijeenkomst geweest voor alle betrokken waarin medewerkers van de betrokken organisaties met elkaar hebben kunnen kennismaken en waar een ‘levend zorgpad’ is gespeeld op basis van een casus uit de praktijk. 

De inzet in het kader van Vitale regio Fryslân is gericht op de implementatie en monitoring van het zorgpad. Daarvoor is in de praktijk meer nodig dan het beleidsdocument, de training en de startbijeenkomst. 

De opdracht van de projectleider is om erop toe te zien of/dat de gemaakte afspraken in de dagelijkse praktijk van de betrokken organisaties worden uitgevoerd en geborgd. Wat is hiervoor nodig dat bij aanvang niet was voorzien? Waar loopt men in de praktijk tegenaan? Hoe kan er gewerkt worden aan uniformering van formulieren en verslagen? Wat kunnen we van elkaar leren? Wat gaat goed en wat kan beter? Het is belangrijk om hierop alert te zijn. Dit kan door onder andere contact te onderhouden met de individuele organisaties en de ervaringen te bespreken in het projectteam. Dit kan ook door het organiseren van intervisiebijeenkomsten waar mensen van elkaar kunnen leren en/of extra scholing te organiseren als de uitvoering dat vraagt. Ook kan een nieuwsbrief met mooie resultaten en goede voorbeelden inspirerend werken. 

Daarnaast organiseert de projectleider minimaal eens per zes weken een bijeenkomst met het projectteam en bereidt deze voor. De stand van zaken in de praktijk vormt de basis voor de agenda. 

Tot slot is de projectleider de contactpersoon voor de onderzoekers en levert hij/zij hiervoor data aan. 

Delen van ervaringen 

De implementatie en uitvoering van het zorgpad wordt gestart in de gemeente Smallingerland. Op basis van opgedane ervaringen kan het zorgpad worden aangepast en worden vrijgegeven voor andere gemeenten die onder het VSV Drachten e.o. vallen. Desgewenst kan de informatie ook beschikbaar komen voor andere VSV’s in de Friesland of Nederland. 

Plan van aanpak en doorlooptijden 

De effectieve startdatum van het project is mei 2019, met een looptijd van minimaal 1 jaar. Belangrijk is dat alle professionals die aan dit project gaan deelnemen, goed zijn geïnformeerd over aanleiding en werkwijze binnen dit project. Voor aanvang van het project worden criteria voor evaluatie van het project, waar nodig, uitgewerkt. Voor wetenschappelijke evaluatie is externe financiering nodig. 

Het plan van aanpak bevat de volgende stappen: 

JGZ/GGD 
  • is een van de betrokken organisaties (jeugdgezondheidszorg) bij de uitvoering van het zorgpad 
  • levert een beleidsmedewerker voor het projectteam 
  • voert in nauwe samenwerking met de academische werkplaats onderzoek uit 
De Friesland Zorgverzekeraar 
  • is ‘financier’ van de verloskundigen, de kraamzorg en het ziekenhuis 
  • positieve gezondheid als vertrekpunt om een beweging van zorgen naar ondersteunen te stimuleren 
  • gezondheid is niet alleen het domein van zorgprofessionals maar van iedereen, met focus op gezondheid in plaats van op zorg en waarin de mens centraal staat 
  • preventie niet medicaliseren 
  • koers inkoop ‘Zorg verbeteren’ richten op: 

-herallocatie, substitutie (duurzame (curatieve) zorg) en herschikking zorglandschap 

-integraliteit (over domeinen heen) 

-de juiste zorg op de juiste plaats, Zorg veilig thuis en e-health 

-integrale klantreis binnen de chronische zorg en ouderenzorg 

-preventie en vitaliteit 

Gemeente Smallingerland 
  • is financier van een van de betrokken partijen (gebiedsteam Carins) bij de uitvoering 
  • is samen met de andere Friese gemeenten financier van de GGD 
  • is verantwoordelijk voor een goede en kansrijke start van kinderen en hun systeem 
Nulmeting, evaluatie en onderzoek 

Het project beoogt zo vroeg mogelijk signalen, problemen of zorgvragen die een gezonde groei en/of ontwikkeling van het kind kunnen belemmeren vast te stellen en daarop aansluitende zorg of ondersteuning (vraaggericht zorgpad) te bieden, door: 

  1. Optimalisering van samenwerking tussen verloskundigen (1ste en 2de lijn), kraamverzorgenden, jgz/gebiedsteamwerkers; 
  2. Ondersteund door screeningsinstrumenten (Alpha-NL (fase 1a. verloskundigen) en TNO Checklist vroegsignalering (fase 1b. huisbezoek intake kraamzorg en fase 1c. kraamzorg tijdens kraambed), en frontoffice; 
  3. Warme overdracht, die resulteert in verhelderen zorgbehoefte en afspraken over zorgpad. 

Ad 1. 

Kwalitatief, actiebegeleidend onderzoek gericht op samenwerking professionals. Hier komen ook onderdelen van ad 2 en ad 3 in naar voren. 

Nulmeting bij aanvang project, uitvraag bij professionals: 

  1. Hoe is de samenwerking tussen de betreffende professionals nu formeel georganiseerd? 
  2. Hoe verloopt de samenwerking tussen de betreffende professionals in de praktijk? 
  3. Wat is de meerwaarde van de huidige samenwerking in het vroeg signaleringen van kwetsbare zwangerschappen en het maken van afspraken voor een vraaggericht zorgpad? 
  4. Wat zijn de voordelen van de huidige manier van samenwerken? Wat zijn de nadelen van de huidige manier van samenwerken? Welke verbeterpunten zijn er gericht op samenwerken. 

b. Gedurende het project 

  1. Maandelijkse reflectie op samenwerking tijdens bespreking samenwerkende professionals. In concreto: wat gaat goed in samenwerking gericht op beter signaleren en gericht op afspraken zorgpad? Wat is nodig om te borgen? Wat vraagt om verbetering? 
  2. Maandelijkse reflectie op werken met screeningsinstrumenten en frontoffice (ad 2). 

c. Nameting bij afronding project: 

  1. Hoe vertaalt de nieuwe manier van samenwerking zich in het beter signaleren van kwetsbare zwangerschappen? Wat zijn de werkzame elementen hierin? 
  2. Hoe vertaalt de nieuwe manier van samenwerking zich in afspraken maken over het zorgpad? Wat zijn de werkzame elementen hierin? 
  3. Hoe draagt het werken met screeningsinstrumenten en frontoffice bij aan signalering? Hoe werkt het in de praktijk? 
  4. Hoe zijn de werkzame elementen geborgd? 

Ad 2.

Kwalitatief deel zie ad 1. 

Kwantitatief deel: 

a. Nulmeting en nameting: Situatie kwetsbare zwangeren 

  • Aantal zwangeren in de gemeente Smallingerland ten opzichte van referentiegebied (bijv. Friesland of buurgemeente waar project niet van toepassing is) 
  • Aantal geboorten 2018 en % gesignaleerde kwetsbare gezinnen ten opzichte van referentiegebied (bijv. Friesland of buurgemeente waar project niet van toepassing is) 
  • Aantal zwangerschappen in relatie tot Veilig Thuis, OTS, Raad voor de kindermishandeling, medisch maatschappelijk werk (tot 4 weken na de geboorte) ten opzichte van referentiegebied. 
  • Leefomstandigheden en leefstijl van de zwangeren (Alpha-NL – anoniem) 

 

b. Meting inzet instrumenten en frontoffice 

  • aantal signalen, aard signaal 
  • aantal meldingen frontoffice 
  • aantal hulpvragen per melding (uit Alpha-NL, intake, kraambed) 

 

Ad 3: 

Kwalitatief, zie ook Ad 1. 

Nulmeting 

a. Behoefte onderzoek kwetsbare zwangeren en partner: wat vinden kwetsbare zwangeren en hun partner belangrijk in de begeleiding van zorgprofessionals? 

b. Inzicht in gezondheidseffect met hulp van online vragenlijst positieve gezondheid. 

c. Empowerment van vrouwen na de kraamperiode (MEQ) 

Nameting 

a. Tevredenheidsonderzoek kwetsbare zwangeren en partner: wat vinden kwetsbare zwangeren van de interventie, uitgesplitst naar: 

  • i. Vroegsignaleren verloskundige – intake kraamzorg – kraambed 
  • ii. Warme overdracht kraambed 
  • iii. Afspraken zorgpad in relatie tot de eigen vraag / continuïteit zorgpad 
  • iv. Volgen zorgpad in relatie tot de eigen vraag 

Bekijk hier de pdf: CZeGNN – Vroegsignalering zwangere in Smallingerland vitale regio